Cuestionario Furaderm

La intención de la encuesta actual es complementar la información clínica actualmente disponible de Furaderm crema tópica con datos adicionales obtenidos de los usuarios del producto.

The intention of the current survey is to complement the currently available clinical information of Furaderm topical cream with additional data obtained from product users.

Población / Population

Hombre/Mujer / Male/Female *Hombre / MaleMujer / Female

Edad / Age *

Población especial (diabetes/embarazo/lactancia/otros) / Special population (diabetes/pregnant/breastfeeding/others)

Tratamiento de / Treatment of

Indicación tratada (puede marcar varias) / Treated indication (you may check several) *Abrasiones / AbrasionsCortes superficiales / Superficial cutsArañazos / ScratchesCicatrices hipertróficas, queloides y piel seca provocada por la radioterapia / Hypertrophic scars, keloids and dry skin caused by radiotherapyZona en la que se ha extraído tejido para realizar un injerto / Area in which tissue has been removed to perform a graftHeridas resultantes de la cirugía / Wounds resulting from surgeryQuemaduras de primer y segundo grado / First and second degree burnsÚlceras vasculares y metabólicas / Vascular and metabolic ulcersÚlceras por presión / Bedsores

Otros (especificar) / Others (specify)

Parte del cuerpo tratada / Part of the body treated

Parte del cuerpo / Part of the body *

Duración del tratamiento / Duration of treatment

Tratamiento iniciado el / Treatment initiated on

Tratamiento finalizado el / Treatment finished on

Evaluación del tratamiento / Treatment assessment

Percepción de reducción de heridas / Wound reduction perception75% - 95%50% - 75%25% - 50%5% - 25%

Reacciones cutáneas (puede marcar varias) / Cutaneous reactions (you may check several)Erupción en el sitio de aplicación / Rash at the application sitePicor / ItchingArdor / BurningIrritación / Irritation

Otras reacciones cutáneas (especificar) / Other cutaneous reactions (specify)

Otros efectos indeseables (especificar) / Other undesirable effects (specify)

Finalización / Completion

Fecha de finalización de la encuesta / Date of survey completion *

Protección de datos / Data protectionHe leído y acepto el tratamiento de mis datos para los fines del seguimiento clínico post-mercado (PMCF). Los datos se tratan de forma confidencial por el departamento de Farmacovigilancia de SEID, S.A. *

* Campos obligatorios / Required fields

Cuestionario de seguimiento clínico post-mercado (PMCF)

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